所需阅读权限 1[资源共享] 【局部麻醉】

xiaolin_2009

【定义】
    用局部麻醉药（简称局麻药）阻断神经末梢或神经干（丛）的传导，以产生相应区域无痛和肌肉松弛，称为局部麻醉。包括椎管内麻醉、外周神经阻滞、局部静脉麻醉、表面麻醉等。
【局麻药的理化性质】
    常用局麻药的化学结构都由三个基本部分组成，分别是芳香族环、胺基团和将二者连接起来的中间链。根据中间链是酯链还是酰胺链而将局麻药分为酯类和酰胺类两大类。局麻药的理化性质可以影响神经阻滞的起效速度、作用强度和作用时间，从而影响局麻药的麻醉性能。
一、 离解常数：当溶液中药物离子浓度和非离子浓度完全相等，即各占50％时，溶液的pH值称为该药的离解常数，用pKa表示。药物的pKa愈大，非离子部分愈小，麻醉起效越慢、弥散性能越差。普鲁卡因、丁卡因、布比卡因和利多卡因的pKa值分别为9.0、8.5、8.1和7.9。故普鲁卡因和丁卡因在神经阻滞时起效较利多卡因慢。普鲁卡因的弥散性能较差，利多卡因的弥散性能最好。
二、 脂溶性：是决定麻醉强度的重要因素。布比卡因和丁卡因的脂溶性大，故麻醉强度强，利多卡因居中，普鲁卡因脂溶性最小，麻醉强度最弱。
三、 血浆蛋白结合率：局麻药与血浆蛋白结合率低，血中游离型局麻药浓度高，易于出现毒性反应。血浆蛋白结合率高的局麻药如布比卡因不易透过胎盘屏障。
【常用局用药】
一、 普鲁卡因：毒性小，起效快，作用时间约45～60分钟，是最常用的局部浸润麻醉药。组织穿透性能差。常用浓度为0.5%~l %。一次限量成人为1g。
二、 丁卡因：麻醉效能强，其毒性大。丁卡因起效缓慢，作用时间约2～3小时。表面麻醉用0.5％～l％溶液，神经阻滞时一般用0．15%～0.3％溶液。一次限量成人为80mg。
三、 利多卡因：起效较快，毒性相当于普鲁卡因的1.5倍，作用时间约1.0～2小时。组织穿透性能较好。神经阻滞常用1.5 %～2 %溶液，局部浸润用0.5%～1.0％溶液。一次限量成人为400mg。表面麻醉常用2～4%溶液，一次限量为200mg。
四、 布比卡因：麻醉效能强，作用时间约为利多卡因的3倍。组织穿透性差。神经阻滞用0.5%～0.75%溶液，成人一次限量为150mg。
五、 罗哌卡因：为新的长效酰胺类局麻药，低浓度时产生运动阻滞与感觉阻滞分离现象，即对感觉神经阻滞强于对运动神经阻滞。麻醉效能较布比卡因稍低。神经阻滞用0.5%～1.0%溶液，成人一次限量为200mg。
【局麻药的不良反应】
一、 毒性反应：血液中局麻药的浓度超过一定水平而引起中枢神经系统(CNS)和心血管系统(CVS)的异常反应，称为毒性反应。
1. 发生原因：麻药意外注入血管内；局麻药使用过量；局麻药注入血运丰富组织使局麻药吸收过快；在肝功能严重异常、低蛋白血症病人中，游离局麻药含量增高等。
2. 临床表现：在CNS方面，轻度毒性反应时，病人常有嗜睡、眩晕、多语、唇舌麻木、寒战、耳鸣、惊恐不定、定向障碍、燥动等症状。重度时面部和四肢的肌肉震颤，继而发生抽搐或惊厥。病人心率增快、血压上升，同时可因呼吸肌痉挛、缺氧导致呼吸心跳停止而致死。在CVS方面，毒性反应为对心脏和外周血管的直接抑制作用，表现为心输出量减少，血压下降；严重者可发生不可逆性心血管虚脱、室性心律失常和致命性室颤。
3. 预防措施包括：一次用药不能超过限量；注药前必须回抽无血液；根据病人具体情况和注药部位酌减剂量；局麻药液中加1：20万肾上腺素; 局麻前给予适量的神经安定药，提高中枢神经系统发生毒性反应的阈值。
4. 治疗原则：停用局麻药；吸氧；毒性反应轻者可肌注或静注0.1mg／kg安定或咪唑安定，重者静脉缓慢注射硫苯妥钠（1～2mg／kg）抗惊厥；可用麻黄碱或间羟胺、阿托品等对症治疗维持循环稳定。
二、 过敏反应：局麻药的过敏反应极为罕见。临床表现为皮肤红斑、寻麻疹、结膜和鼻粘膜充血、血管神经性水肿、咽喉水肿、支气管痉挛和过敏性休克。应与局麻药液中添加的肾上腺素的不良反应相鉴别。肾上腺素的不良反应的临床表现为病人面色苍白、烦躁不安、心悸、气短、心动过速和血压升高等。立即停止用局麻药并肌注抗组织胺药物苯海拉明10～50mg，静注氟美松10～20mg，同时吸入氧气。严重者，可应用血管活性药物维持血流动力学的稳定。
【局部麻醉方法】
一、 表面麻醉：利用局麻药透过粘膜或皮肤而阻滞浅表的神经末消，称为表面麻醉。眼、 鼻、咽喉和尿道等处的浅表手术或内腔镜检查时常用此法。粘膜吸收局麻药迅速，特别是在粘膜有损伤时，其吸收速度接近静脉注射，故用药剂量应减少。
二、 局部浸润麻醉：沿手术切口线分层或其四周和肿物基底注射局麻药，使组织中神经未稍神经传导被阻滞。常用药物有普鲁卡因、利多卡因、布比卡因和罗哌卡因。每次注药前都要回抽注射器，防止局麻药误入血管内产生毒性反应。
三、 局部静脉麻醉：将患肢近端结扎止血带以阻断血流，在其远端静脉内注入局麻药，从而阻断止血带以下部位末梢感觉神经的痛觉传导达到无痛状态。常用药物是普鲁卡因，利多卡因。适用于四肢骨骼复位、骨骼以及软组织的短小手术。切忌在局部静脉麻醉后15分钟内松开止血带，以防大量局麻药进入全身循环，引起程度不等的局麻药毒性反应。
四、 神经阻滞：在神经干（丛）周围注射局麻药，使其所支配的区域失去痛觉，称为神经干（丛）阻滞麻醉。包括颈神经丛阻滞、臂神经丛阻滞、指根神经阻滞股神经、坐骨神经、腰神经丛、肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞和会阴神经阻滞）；交感神经阻滞等。应掌握有关颈神经丛阻滞、臂神经丛阻滞和肋间神经阻滞的解剖、实施方法、适应症、并发症。
1. 臂丛神经阻滞：臂丛神经由第5～第 8颈神经及第1胸神经的前支组成，支配上肢的运动和感觉。常用阻滞方法有：肌间沟径路阻滞法、锁骨上径路阻滞法和腋径路阻滞法。主要适用于肩部、上肢手术。常见并发症：局麻药毒性反应、隔神经麻痹、喉返神经麻痹，也可能阻滞星状神经而出现霍纳综合征（Horner syndome），表现为同侧瞳孔缩小、眼脸下垂、鼻粘膜充血和面部潮红等。较罕见的并发症有药液误注入硬膜外腔引起高位硬膜外阻滞和药液误注入蛛网膜下腔引起全脊髓麻醉。锁骨上径路阻滞并发症有局麻药毒性反应和气胸，其次为霍纳综合征、膈神经阻滞和喉返神经阻滞。腋径路阻滞并发症较少，主要并发症是局麻药毒性反应。
2. 颈神经丛阻滞：颈丛神经由颈1～4脊神经的前支组成。颈丛神经又分深丛和浅丛。深丛分支支配肌肉和其他深部组织，并与舌咽神经、迷走神经、颈部交感神经节的节后纤维等相吻合。浅丛沿胸锁乳突肌后线中点通过筋膜，向前分出颈前神经，向下分出锁骨上神经。颈丛神经阻滞适用于颈部手术，如甲状腺腺瘤摘除术、甲状旁腺摘除术 和气管切开术等。严重的并发症有穿刺误人硬膜外腔或蛛网膜下腔，造成高位硬膜外阻滞或全脊髓麻醉以及局麻药毒性反应。其次为喉返神经阻滞和膈神经阻滞。
3. 肋间神经阻滞：肋间神经紧贴于肋骨下缘。适用于胸壁和腹壁手术以及术后镇痛。并发症主要为穿破胸膜后引起的气胸。

xiaolin_2009

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[ 本帖最后由 xiaolin_2009 于 2008-4-17 20:13 编辑 ]

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